DEFICITUL ATENTIONAL CU HIPERKINEZIE – PRECURSOR NESPECIFIC AL BOLILOR PSIHICE MAJORE

Maria Grigoroiu-SERBÃNESCU*

 

Rezumat

Articolul trece în revistã legãtura dintre tulburarea de deficit atentional cu hiperkinezie manifestatã în copilãrie si adolescentã pe de o parte si bolile psihice majore (boala bipolarã, depresia majorã unipolarã recurentã si schizofrenie) pe de altã parte. Deficitul atentional cu hiperkinezie are o eritabilitate medie de 75% si este cea mai frecventã tulburare întâlnitã la copiii si adolescentii bãieti descendenti din pãrinti cu bolile majore amintite, precum si la descendentii bãieti ai pãrintilor alcoolici. Faptul cã tulburarea hiperkineticã se întâlneste frecvent la descendentii pãrintilor cu tipuri diferite de tulburãri psihice si faptul cã numai o parte din fostii copii hiperkinetici dezvoltã ulterior boli psihice majore chiar în prezenta predispozitiei familiale sprijinã ideea cã aceastã tulburare este un marker fenotipic de dezvoltare nespecific al încãrcãturii familiale psihiatrice. Antrenamentul cognitiv si terapia cu stimulante au eficienta redusã în tratarea tulburãrii. Studiile de geneticã molecularã sugereazã pânã în prezent implicarea câtorva gene în etiologia tulburãrii, si anume: genele care codificã receptorii dopaminici D2, D4 si D5, precum si genele care codificã receptorul de serotoninã 2A.

Cuvinte cheie: deficit atentional cu hiperkinezie, boala bipolarã, schizofrenie, depresie majorã unipolarã, geneticã, dezvoltare

Abstract

The paper summarizes the relationship between the attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) during childhood and adolescence on the one hand and the adult major psychiatric disorders (bipolar disorder, unipolar recurrant major depression, schizophrenia) on the other hand. ADHD has a heritability of 75% on average and it is the most frequent disorder found in male offspring of parents affected with the above mentioned disorders, as well as in male offpring of alcoholic parents during childhood and adolescence. The fact that ADHD frequently appears in offspring of parents with various psychiatric disorders and that only a part of former hyperactive children develop later a major psychiatric disorder even in the presence of familial liability suggest that ADHD is an unspecific developmental phenotypic marker of the familial psychiatric loading. The cognitive training and the therapy with stimulants did not prove to be effective treatments of ADHD. Molecular genetic studies point out to the involvement of some genes encoding the dopamine receptors D2, D4, D5 and the serotonin receptor 2A.

Key words: ADHD, bipolar disorder, schizophrenia, recurrent unipolar major depression, genetics, development

ADHD (prescurtare de la denumirea englezã pentru tulburare de deficit atentional cu hiperkinezie) (attention-deficit hyperactivity disorder) sau tulburare hiperkineticã în terminologia ICD-10 este o tulburare frecvent întâlnitã în populatia generalã de copii si adolescenti, de douã-trei ori mai frecventã la bãieti decât la fete, cu evolutie tipicã de stergere a simptomelor motorii si de pãstrare destul de stabilã a deficitului atentional pe mãsura înaintãrii în vârstã. Deficitul atentional poate apãrea si fãrã hiperkinezie fiind numit tulburare de deficit atentional (ADD) (attention deficit disorder). Distinctia între deficitul atentional cu hiperkinezie si cel fãrã hiperkinezie a fost introdusã pentru prima datã de DSM-III (1980). În cele ce urmeazã vom prefera, pentru simplitatea exprimãrii, termeni aceptabili pentru limba romanã, si anume termenul de tulburare hiperkinetica atunci când ne referim la deficitul atentional cu hiperkinezie si de deficit atentional atunci când componenta motorie lipseste.

Într-un esantion de populatie generalã de 14825 de copii si adolescenti din România anilor 1984 tulburarea hiperkineticã avea o prevalentã punct de 4.91% în grupa de vârstã 6-9 ani si de 2.57% în grupa de vârstã 12-16 ani (Grigoroiu-Serbãnescu et al., 1999). Prevalenta punct pe sexe era la vârsta de 12-16 ani de 3.93% la bãieti si de numai 1.32% la fetele din aceiasi grupã de vârstã (Grigoroiu-Serbãnescu et al., 2001). Aceste cifre de prevalenta gãsite de noi în populatia româneascã de acum 20 ani, bazate pe criterii diagnostice DSM-III (1980), sunt încã în deplinã concordantã cu cifrele unor studii recente efectuate în Europa, unde prevalenta deficitului atentional cu hiperkinezie se ridicã la 2-3% (Steinhausen et al 1998; Steinhausen, 2003). Steinhausen aratã cã introducerea în DSM-III si DSM-IV a diferentierii între deficitul atentional fãrã hiperkinezie (ADD) si deficitul atentional cu hiperkinezie (ADHD) a condus la o inflatie a prevalentei în diagnosticul tulburãrii, care se reflectã mai ales în studiile epidemiologice americane, unde prevalenta tulburãrii este estimatã la 9-16% (Faraone et al., 2003). În 1978, înaintea aparitiei criteriilor DSM-III, si în SUA prevalenta deficitului atentional cu hiperkinezie era raportatã ca fiind între 3% si 5% în populatia de copii si adolescenti (Faraone et al, 2003).

Studiile familiale, studiile pe gemeni si de adoptiune au demonstrat cã tulburarea hiperkineticã este o tulburare sex-dependentã, a cãrei eritabilitate se ridicã în medie la 75% (Faraone et al, 2005), ceea ce indicã implicarea unei puternice componente genetice. Conform studiilor longitudinale pe termen lung (Gittelman et al., 1985, Lambert et al. 1987), simptomele tulburãrii hiperkinetice persistã pânã la adolescentã si chiar pânã la vârsta adultã în 30% pânã la 50% din cazuri (estimãri pe esantioane de bãieti afectati), iar principalele sale complicatii sunt comportamentul antisocial, comportamentul opozitionist si toxicomaniile. Un studiu longitudinal al lui Biederman et al. (1996) pe un esantion de bãieti hiperkinetici cu vârsta între 6 si 17 ani urmãriti timp de 4 ani aratã cã pe mãsura înaintãrii în vârstã un procent însemnat de copii hiperkinetici evolueazã cãtre tulburãri anxioase si depresive, tulburãri de personalitate, boalã bipolarã si schizofrenie. De asemenea, Abikoff si Gittelman (1985) au arãtat lipsa de efect a terapiei prin antrenament cognitiv asupra simptomelor atentionale si motorii ale tulburãrii, ca si eficienta redusã a terapiei cu stimulante.

În ciuda eritabilitãtii mari a tulburãrii hiperkinetice, studiul genelor candidat nu a condus pânã în prezent la rezultate relevante din punct de vedere genetic datoritã eterogenetitãtii etiologice si fenotipice a tulburãrii (Faraone et al, 2005 ). Bobb et al. (2006) au inventariat toate studiile de geneticã molecularã referitoare la tulburarea hiperkineticã efectuate între 1991 si 2004 si au ajuns la concluzia cã 36% dintre ele au confirmat asocierea dintre anumite gene si aceastã tulburare la un prag de semnificatie de cel putin 0.05; 17% din studii au gãsit numai tendinte, iar 47% din studii au avut rezultate negative. Cele mai semnificative rezultate s-au gãsit în studiile de asociere pentru patru gene, si anume genele care codificã receptorii dopaminici D2, D4 si D5, precum si genele care codificã receptorul de serotoninã 2A. Studiile familiale moleculare nu au produs rezultate concludente.

Studiile longitudinale familiale efectuate în ultimii 10 ani sugereazã cã de fapt fenotipul global al deficitului atentional cu hiperkinezie este eterogen si pare sã continã mai multe subfenotipuri definite dupã evolutia de lungã duratã, comorbiditate si psihopatologie familialã asociatã. Deficitul atentional cu hiperkinezie este cea mai frecventã tulburare de dezvoltare la copiii si adolescentii, care au cel putin un pãrinte afectat de boli afective majore si schizoafective, de schizofrenie si alcolism si poate reprezenta efectul pleiotropismului genetic în sensul cã la vârstele mici diateza geneticã se exprimã fenotipic ca sindrom hiperkinetic, care ulterior este înlocuit de tabloul clinic al bolii care se întâlneste la membrii adulti afectati ai familiei.
În studiile noastre pe descendentii bolnavilor cu boalã afectivã bipolarã si depresie majorã unipolarã recurentã (Grigoroiu-Serbãnescu et al., 1989, 1991a, 1991b) am constatat cã în perioada de vârstã 10-17 ani tulburarea hiperkineticã este cea mai frecventã tulburare la acesti copii. La descendentii din pãrinti cu boalã bipolarã indiferent de sex tulburarea hiperkineticã a avut o frecventã de 21% fatã de 7% în esantionul apariat de copiii descendenti din pãrinti normali (p<0.005). Distributia pe sexe a tulburãrii hiperkinetice a arãtat o prevalentã de 29% la descendentii baieti ai pãrintilor bipolari fatã de 12% la bãietii pãrintilor normali (p<0.005) si de 13% la fetele pãrintilor bipolari comparativ cu 3% la fetele pãrintilor normali. La copiii pãrintilor bipolari si alte tulburãri cum sunt depresia unipolarã, tulburãrile anxioase si tulburãrile de personalitate au avut o frecventã semnificativ mai mare fatã de copiii martori.

Unii autori au considerat cã tulburarea hiperkineticã ar putea reprezenta o formã juvenilã de debut a bolii bipolare, ceea ce este doar partial adevãrat, deoarece numai un grup restrâns de copii care au rude afectate de boala bipolarã dezvoltã la adolescentã sau la vârsta adultã boala bipolarã, iar pe de altã parte prevalenta bolii bipolare la rudele copiilor hiperkinetici nu depãseste semnificativ prevalenta bolii la rudele copiilor normali din esantioane apariate sau prevalenta din populatia generalã (Biederman et al., 1992). Faraone et al. (1997) confirmã aceastã observatie gãsind rate de 5 ori mai mari de boala bipolarã la rudele copiilor hiperkinetici care aveau simultan si simptome ale bolii bipolare în comparatie cu rudele copiilor care nu aveau decât sindrom hiperkinetic fãrã simptome comorbide din tabloul bolii bipolare. Pe de altã parte în esantionul de 140 copii hiperkinetici investigati de autori numai 10% dintre acestia aveau si simptome ale bolii bipolare. De aceea tulburarea hiperkineticã este o tulburare de dezvoltare nespecificã în raport cu boala bipolarã.
Descendentii copii si adolescenti ai pãrintilor suferind de depresie majorã unipolarã recurentã de tip melancolic au avut în perioada 10-17 ani o prevalentã a tulburãrii hiperkinetice de 18% fatã de numai 7% la descendentii pãrintilor normali în studiile noastre (Grigoroiu- Serbãnescu et al, 1991a, 1991b). La bãietii depresivilor unipolari frecventa tulburãrii hiperkinetice a fost semnificativ crescutã (29%) fatã de bãietii martori (11%) (p <0.005), în timp ce la fetele pãrintilor depresivi de tip melancolic nici un fel de patologie nu a fost semnificativ crescutã fatã de fetele martore în perioada 10-17 ani în esantioanele studiate de noi.

Legãtura între deficitul atentional si schizofrenie a intrat din ce în ce mai mult în centrul atentiei clinice dupã publicarea mai multor studii longitudinale efectuate pe copiii descendenti din pãrinti schizofreni. Un studiu longitudinal de 15 ani efectuat în Israel pe copii descendenti din pãrinti schizofreni (Nagler et al, 1985), examinati prima data clinic si psihologic la vârsta de 11 ani si apoi încã de patru ori pâna la vârsta de 25 ani, a arãtat ca diferenta în privinta hiperactivitãtii între copiii schizofrenilor si copiii pãrintilor normali este puternic semnificativã (p<0.01) începând din copilãrie si pânã la vârsta adultã. Hiperkinezia a fost de asemenea însotitã de deficite cognitive persistente incluzind anomalii de gândire si de procesualizare abstractã a informatiei, deficite de comunicare verbalã si de abilitãti vizuo-spatiale relevate de teste specifice. Dar, din totalul de 102 copii urmãriti timp de 15 ani numai 22% au devenit schizofreni pânã la 25 ani, restul pãstrând semne subclinice, doar de nivel psihologic.

Acelasi tip de studiu de risc efectuat la New York pe un esantion de copii descenti din pãrinti schizofreni urmãriti timp de 20 ani (Erlenmaier-Kimling si Cornblatt, 1987, Looser Ott et al, 2001, Erlenmeyer – Kimling, 2001) a arãtat ca cei mai buni predictori ai schizofreniei de la vârsta adultã sunt anomaliile de gândire si deficitul de atentie sustinutã în sarcini intelectuale complexe, deficite relevate încã în copilãrie si adolescentã în teste specifice. În studiul newyorkez descendentii pãrintilor schizofreni au fost comparati si cu subiecti descendenti din pãrinti cu boli afective majore si cu subiecti cu pãrinti normali. Analiza discriminantã a clasificat cel mai bine indivizii descendenti din pãrinti normali (senzitivitate 86%), apoi descendentii pãrintilor schizofreni (senzitivitate 66%) si foarte prost descendentii pãrintilor cu boli afective majore (senzitivitate 10%). Deficitul marcat de atentie si de prelucrare a informatiei în sarcini complexe devine vizibil la copiii pãrintilor schizofreni dupã vârsta de 7-8 ani (Erlenmeyer- Kimling si Cornblatt, 1987) fãcând mai vizibil tabloul deficitului neurointegrativ. Recent Cornblatt (2006) a arãtat cã deficitul de atentie sustinutã la copiii schizofrenilor este predictiv pentru deficitul de relationare socialã din tabloul viitoarei boli schizofrene, iar deficitele de memorie verbalã din copilãrie sunt predictive pentru simptomatologia psihoticã. Deoarece deficitele de atentie si memorie verbalã caracterizeazã toate rudele de gradul I ale pacientilor schizofreni dupã cum aratã studiile de risc familial (Wagner et al. 2006), deficitul atentional (si cel mnezic) este un marker fenotipic indicator al vulnerabilitãtii pentru schizofrenie.

Analizând studiile genetice efectuate pânã acum în schizofrenie, Weinberger (2006) ajunge la concluzia cã unele gene candidat legate de predispozitia pentru schizofrenie cum sunt GAD1, GRM3, COMT, NRG1, DAARP-32, se exprimã mai bine când fenotipul considerat afectat este exprimat prin tulburãrile cognitive subclinice decât prin diagnosticul clinic de schizofrenie (scorurile LOD devin mai mari).
Faptul cã tulburarea hiperkineticã se întâlneste frecvent la descendentii pãrintilor cu tipuri diferite de tulburãri psihice majore, cu anumite tulburãri de personalitate ca personalitatea antisocialã si borderline, precum si la descentii bãieti ai pãrintilor alcoolici si faptul cã numai o parte din fostii copii hiperkinetici dezvoltã ulterior boli psihice majore chiar în prezenta predispozitiei familiale sprijinã ideea cã aceastã tulburare este un marker fenotipic de dezvoltare nespecific al încarcaturii familiale psihiatrice.
sursa:www.e-psihiatrie.ro

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile despre tine sau dă clic pe un icon pentru autentificare:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s

%d blogeri au apreciat asta: